כתב ויתור על סודיות

כתב ויתור זה יהיה בתוקף גם אם נחתם בחתימת אחד ההורים בלבד. כשההורים גרושים, שניהם נדרשים לחתום. (במידה ונציגיו של הקטין אינם הוריו הביולוגיים נא לציין את מהות הקשר ולצרף מסמך רלוונטי) .