שלום רב, 

לטובת קטיעת שרשרת ההדבקה וקידום הליך התשאול והחקירה האפדימיולוגית אנו מבקשים את הסכמתך לתשאול על ידי צוות החירום היישובי

תודה על שיתוף הפעולה, בריאות טובה. 

אישור פרסום שמי: הנני מאשר/ת לצוות התשאול היישובי, לפרסם את שמי על מנת שכל מי שהיה עימי במגע יכנס לבידוד עד להנחיות מפורטות של משרד הבריאות
אישור פרסום שמי: הנני מאשר/ת לצוות התשאול היישובי, לפרסם את שמי על מנת שכל מי שהיה עימי במגע יכנס לבידוד עד להנחיות מפורטות של משרד הבריאות (חובה) שדה חובה
אישור פרסום מסלול: הריני מאשר/ת את פרסום פירוט המסלול עליו תושאלתי
אישור פרסום מסלול: הריני מאשר/ת את פרסום פירוט המסלול עליו תושאלתי (חובה) שדה חובה