פרטי מגיש הבקשה

מקורות הכנסה

מבקש/ת הנחה עבור:
שם משפחהשנת לידהחוג/פעילות עבודה מבוקשת ההנחהעלות חודשים לחוגתאריך רישום לחוג

הנני מצהיר/ה כי כל הפרטים הנ"ל הם נכונים והמסמכים שצרפתי מעידים על כל הכנסותיי ואין לי מקורות הכנסה נוספים מלבדם. ידוע לי כי צרוף המסמכים הנדרשים, הינו תנאי בסיסי לדיון בבקשתי בוועדה.

Browser not supported