אישור הורים למתנדבים צעירים בחירום

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

אנו הורי המתנדב.ת (חובה)

ת.ז המתנדב.ת (חובה)

הפעיל.ה בשגרה בארגון (חובה)

מאשר.ת לבני/בתי לקחת חלק בפעילות ההתנדבות (חובה)

המתקיימת בשעת חירום ברשות (חובה)

מצב בריאותי (חובה)

לבני/בתי אין בעיות רפואיות לבני/בתי יש בעיות רפואיות

במידה ויש - פרט.י

רכז.ת ההתנדבות (חובה)

שם מלא - הורה (חובה)

מספר זהות הורה (חובה)

מספר טלפון נייד הורה (חובה)

דוא"ל הורה (חובה)

תאריך (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום