אני החתום\ה מטה מוותר\ת על שמירת סודיות החומר הנוגע לענייני והריני מאשר העברת וקבלת מידע אודותי\ אודות בני משפחתי\ אודות ילדי.

האישור תקף כלפי הגורמים הבאים (חובה) שדה חובה