פרטי המשפחה (חובה) שדה חובה
הורה/ילד/ה (לפרט)מגדרשם פרטישם האבת.זתאריך לידהארץ לידהארץ עלייהמצב משפחתי (ר/נ/ג/אלמן)מס׳ ילדיםמצב בריאותישנות לימודמקצועשכיר/עצמאישפה זרה
קופת החולים בה מבוטחים
קופת החולים בה מבוטחים (חובה) שדה חובה
מתגוררים בדירה
מתגוררים בדירה (חובה) שדה חובה
Browser not supported